喊了多年的“醫(yī)藥分開”，將在2017年全面推進，能否真正落地還不明朗。3月28日，全國醫(yī)改工作電視電話會議做出部署，指出目前還有三分之一的地級以及以上城市，沒有取消公立醫(yī)院藥品加成，今年7月底前，各地應(yīng)出臺實施方案，并于9月30日前全面推開公立醫(yī)院綜合改革，全面取消藥品加成。

藥品加成源自2006年發(fā)改委等部門下發(fā)的《關(guān)于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見》，該文件允許縣及縣以上公立醫(yī)療機構(gòu)，在銷售藥品時以購進價為基礎(chǔ)，順價不超過15%的加價率賣給患者。長期以來，藥品加成是醫(yī)院收入的主要來源之一，業(yè)界普遍認為，公立醫(yī)院收入藥占比達45%以上。

取消藥品加成后，根據(jù)年初國務(wù)院發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，醫(yī)院收入的損失將通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、加大政府投入、醫(yī)院降低運行成本等途徑補償，以此遏制濫開藥、開貴藥現(xiàn)象。其中，以“總量控制”為原則，將不合理的藥品、耗材費用降下來，把部分醫(yī)療服務(wù)價格提上去，被視為最主要的改革路徑，即國家衛(wèi)計委多次提及的“騰籠換鳥”。

多省市擬調(diào)醫(yī)療服務(wù)價格

據(jù)財新記者不完全統(tǒng)計，截至3月29日，已有天津、浙江、陜西、吉林等至少16個省市出臺了推進醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的實施方案。這些方案大多提及，對于公立醫(yī)院取消藥品加成后的收入虧損，80%－90%由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格彌補，10%通過加大財政投入解決，10%由公立醫(yī)院降低運行成本，自己內(nèi)部解決。

以吉林省為例，該省于2月發(fā)布的《推進城市公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的指導(dǎo)意見》表示，取消藥品加成后的補償額度，按合理收入確定，原先藥品加成低于15%的，按實際加成率計算，高于15%的按15%的加成率計算，原則上補償總額與醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整額度基本持平。

具體醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整幅度和涉及項目，各省市規(guī)定不同，但總體方向是降低大型設(shè)備檢查、治療及檢驗的費用，提高診查、床位、護理、手術(shù)等能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，這部分醫(yī)療服務(wù)價格曾長期人為壓低，難以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

比如深圳市衛(wèi)計委副主任劉堃介紹稱，深圳第一階段擬降低CT、MRI等252項大型設(shè)備檢查治療項目價格，平均降價幅度為20%，同時調(diào)整357項4級手術(shù)類醫(yī)療服務(wù)項目價格，平均提價幅度為50%，如人工椎間盤植入術(shù)從2500元提高到3750元，乳腺癌根治術(shù)從2000元提高到3000元。

醫(yī)藥能否分開

各省市擬全面取消藥品加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格之前，江蘇、廣東等省市曾率先展開探索。江蘇省從2015年起，開始推行城市公立醫(yī)院藥品零差率，廣東省則早在2013年左右，就選取部分醫(yī)院展開試點，但“醫(yī)藥分開”的效果極為有限。

有些地方給醫(yī)院的財政補償沒有到位，醫(yī)院的逐利動機仍然強烈。而醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整仍由主管部門決定，其能補償?shù)尼t(yī)院實際虧損額度存疑。在政府財政補償與醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整效果均不可控的情況下，廣東、江蘇等地方的一些醫(yī)院試圖通過藥房托管，消化取消藥品加成后的收入虧損。

藥房托管是指，醫(yī)院通過協(xié)議，把藥房托管給醫(yī)藥企業(yè)經(jīng)營和管理，由企業(yè)負責(zé)藥品采購、銷售，支付藥房內(nèi)員工薪酬，但所有權(quán)仍歸醫(yī)院所有，企業(yè)所得利益，也需通過托管費的形式部分返還給醫(yī)院。

有業(yè)內(nèi)人士預(yù)計，隨著藥品零差率改革的推進，選擇把藥房托管出去的醫(yī)院會更多。對醫(yī)院而言，藥品零差率使醫(yī)院只能以進價把藥賣給患者，明面上沒有利潤空間，藥房托管給企業(yè)后，不僅設(shè)備、人員等成本由企業(yè)承擔(dān)，還能獲得托管費作為收入，不失為一種較優(yōu)選擇。

但中國醫(yī)院協(xié)會調(diào)研部副主任鄭莉麗曾對財新記者表示，藥房托管不是真正的“醫(yī)藥分開”，實際上醫(yī)院收入和托管企業(yè)的盈利相關(guān)聯(lián)，更傾向于放松對醫(yī)生濫開處方行為的約束，醫(yī)療賄賂、藥價虛高等問題不會得到實質(zhì)性的解決。

醫(yī)院處方壟斷難破

醫(yī)療界普遍認為，“醫(yī)藥分開”實質(zhì)是醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生收入與藥品銷售收入脫鉤，醫(yī)療機構(gòu)行為不受藥品收入利益的影響。從美國等國家的經(jīng)驗來看，打破醫(yī)療機構(gòu)對處方的壟斷，讓社會零售連鎖藥店而非醫(yī)院藥房成為患者獲得藥品的主要途徑，是實現(xiàn)“醫(yī)藥分開”的有效路徑。

但縱觀醫(yī)改多年的舉措，放開患者憑處方到社會零售連鎖藥店購藥，始終進展緩慢，一方面有些醫(yī)院限制處方外流，另一方面具有醫(yī)保資格的藥店數(shù)量有限，報銷比例也不高。2012年，基層醫(yī)療機構(gòu)正推進藥品零差率之時，商務(wù)部曾動議，試點關(guān)閉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房，推動醫(yī)療機構(gòu)門診藥房社會化，讓“醫(yī)”和“藥”徹底分業(yè)。但據(jù)一名醫(yī)藥界人士透露，該動議遭到了當(dāng)時衛(wèi)生部反對。

而“醫(yī)藥分業(yè)”的現(xiàn)實阻礙還在于，當(dāng)下以公立醫(yī)院主導(dǎo)的醫(yī)療體系存在諸多不合理之處。一方面，許多學(xué)者表示，80%的醫(yī)療機構(gòu)為公立醫(yī)院，每家醫(yī)院能獲得的財政投入始終有限，剝離藥品收入后，如何在即體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值，又不使患者負擔(dān)過重的前提下，解決醫(yī)院的收入來源是個問題。另一方面，許多連鎖藥店管理者曾對財新記者表示，醫(yī)藥即便能分業(yè)，由于公立醫(yī)院處于壟斷地位，還可能通過扣押門診外用藥回款來威脅企業(yè)。

2017年1月，國務(wù)院曾發(fā)布《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，提到要“探索醫(yī)院門診患者多渠道購藥模式”，“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照藥品通用名開具處方”，“不得限制處方外流”。但不少醫(yī)藥界人士認為，在公立醫(yī)院收入機制和壟斷地位難以突破的情況下，醫(yī)和藥難以分開。